Laporan Pendahuluan CHF (Congestive Heart Failure)

LAPORAN PENDAHULUAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)/
GAGAL JANTUNG KONGESTIF

A.      Definisi

Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).

Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti, 2007).

Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Darmojo, 2004 cit Ardini 2007).

B.       Klasifikasi

New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4 kelas: (Mansjoer dan Triyanti, 2007)

kelas 1     Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tampa keluhan

kelas 2     Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.

kelas 3     Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.

kelas 4     Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan harus tirah baring.

C.      Etiologi

Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif (CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:

1.         Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia kronis/ berat.

2.         Faktor interna (dari dalam jantung)

a.         Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.

b.        Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.

c.         Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.

d.        Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

D.      Patofisiologi

Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume).

Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.

Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole).

Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik.

Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload dapat memperburuk kongesti pulmoner.

Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer. Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan.

Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator.

E.       Manifestasi klinik

1.      Peningkatan volume intravaskular.

2.      Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya curah jantung.

3.      Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek.

4.      Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan vena sistemik.

5.      Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah.

6.      Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal).

Sumber: Niken Jayanthi (2010)

F.        Studi Diagnostik CHF

1.         Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia vera

2.         Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain

3.        Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik metabolik maupun respiratorik.

4.     Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan

5.         Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal

6.         Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.

7.         Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap fungsi hepar atau ginjal

8.         Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid

9.         Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung, hipertropi ventrikel

10.     Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang penurunan kemampuan kontraksi.

11.     Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.

12.     Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.

13.     EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia

Sumber: Wajan Juni Udjianti (2010)

G.     Penatalaksanaan

Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:

·        Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O₂ dan menurunkan konsumsi oksigen dengan pembatasan aktivitas.

·           Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.

·           Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan vasodilator.

Penatalaksanaan Medis

1.         Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi O₂ melalui istirahat/ pembatasan aktifitas

2.         Memperbaiki kontraktilitas otot jantung

§   Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan aritmia.

§   Digitalisasi

a.         dosis digitalis

·           Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.

·           Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.

·           Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.

b.        Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.

c.         Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.

d.        Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang berat:

·           Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.

·           Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.

Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007)

Terapi Lain:

1.         Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi alkohol, pirau intrakrdial, dan keadaan output tinggi.

2.         Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.

3.         Posisi setengah duduk.

4.         Oksigenasi (2-3 liter/menit).

5.         Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan gagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan 1 gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.

6.         Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang.

7.         Hentikan rokok dan alkohol

8.         Revaskularisasi koroner

9.         Transplantasi jantung

10.     Kardoimioplasti

PROSES KEPERAWATAN

H.      Pengkajian Keperawatan

§   Pengkajian Primer

§   Airways

a.         Sumbatan atau penumpukan sekret

b.        Wheezing atau krekles

§   Breathing

a.         Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat

b.        RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal

c.         Ronchi, krekles

d.        Ekspansi dada tidak penuh

e.         Penggunaan otot bantu nafas

§   Circulation

a.         Nadi lemah , tidak teratur

b.        Takikardi

c.         TD meningkat / menurun

d.        Edema

e.         Gelisah

f.         Akral dingin

g.        Kulit pucat, sianosis

h.        Output urine menurun

§   Pengkajian Sekunder

·           Riwayat Keperawatan

1.        Keluhan

a.         Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).

b.         Palpitasi atau berdebar-debar.

c.         Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari dua buah.

d.        Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.

e.         Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan

f.          Insomnia

g.         Kaki bengkak dan berat badan bertambah

h.         Jumlah urine menurun

i.           Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.

2.        Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes melitus, bedah jantung, dan disritmia.

3.        Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.

4.        Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.

5.        Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.

6.        Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu

7.        Postur, kegelisahan, kecemasan

8.        Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan CHF.

·           Pemeriksaan Fisik

1.        Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis, tekanan darah, mean arterial presure, bunyi jantung, denyut jantung, pulsus alternans, Gallop’s, murmur.

2.        Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales, wheezing)

3.        Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular refluks

4.        Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut yang kronis

5.        Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites

6.        Konjungtiva pucat, sklera ikterik

7.        Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, warna kulit pucat, dan pitting edema.

I.         Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1.         Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

2.         Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru

3.         Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

4.         Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

5.         Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

6.         Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

7.         Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup

J.       RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup	NOC : ·         Cardiac Pump effectiveness ·         Circulation Status ·         Vital Sign Status Kriteria Hasil: ·         Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) ·         Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan ·         Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites ·         Tidak ada penurunan kesadaran	Cardiac Care §  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) §  Catat adanya disritmia jantung §  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput §  Monitor status kardiovaskuler §  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung §  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi §  Monitor balance cairan §  Monitor adanya perubahan tekanan darah §  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia §  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan §  Monitor toleransi aktivitas pasien §  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu §  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring §  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR §  Catat adanya fluktuasi tekanan darah §  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri §  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan §  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas §  Monitor kualitas dari nadi §  Monitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus alterans §  Monitor jumlah dan irama jantung dan monitor bunyi jantung §  Monitor frekuensi dan irama pernapasan §  Monitor suara paru, pola pernapasan abnormal §  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit §  Monitor sianosis perifer §  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) §  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2	Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Faktor yang berhubungan : -          Hiperventilasi -          Penurunan energi/kelelahan -          Perusakan/pelemahan muskuloskletal -          Obesitas -          Kelelahan otot pernafasan -          Hipoventilasi sindrom -          Nyeri -          Kecemasan -          Disfungsi Neuromuskuler -          Injuri tulang belakang DS -    Dyspnea -    Nafas pendek DO -    Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi -    Penurunan pertukaran udara permenit -    Menggunakan otot pernafasan tambahan -    Orthopnea -    Pernafasan pursed-lip -    Tahap ekspirasi berlangsung sangat  lama -    Penurunan kapasitas vital respirasi < 11- 24x/menit	NOC §  Respiratory status : Ventilation §  Respiratory status : Airway patency §  Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Pasien menunjukan keefektifan pola napas, dibuktikan dengan : Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	NIC ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Berikan bronkodilator ………. ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 ·         Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea ·         Pertahankan jalan nafas yang paten ·         Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi ·         Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi ·         Monitor vital sign ·         Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas ·         Ajarkan bagaimana batuk secara efektif ·         Monitor pola nafas
3	Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal -          Perubahan tekanan darah di luar batas parameter -          Hematuria -          Oliguri/anuria -          Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal  -          Secara usus hipoaktif atau tidak ada -          Nausea -          Distensi abdomen -          Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral  -          Edema -          Tanda Homan positif -          Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban) -          Denyut nadi lemah atau tidak ada -          Diskolorisasi kulit -          Perubahan suhu kulit -          Perubahan sensasi -          Kebiru-biruan -          Perubahan tekanan darah di ekstremitas -          Bruit -          Terlambat sembuh -          Pulsasi arterial berkurang -          Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral -          Abnormalitas bicara -          Kelemahan ekstremitas atau paralis -          Perubahan status mental -          Perubahan pada respon motorik -          Perubahan reaksi pupil -          Kesulitan untuk menelan -          Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar  -          Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter -          Penggunaan otot pernafasan tambahan -          Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) -          Abnormal gas darah arteri -          Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) -          Bronkospasme -          Dyspnea -          Aritmia -          Hidung kemerahan -          Retraksi dada -          Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : -          Hipovolemia -          Hipervolemia -          Aliran arteri terputus -          Exchange problems -          Aliran vena terputus -          Hipoventilasi -          Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri -          Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler -          Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah -          Keracunan enzim -          Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb -          Penurunan konsentrasi Hb dalam darah	NOC : ·         Circulation status ·         Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : a.       mendemonstrasikan status sirkulasi ·         Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan ·         Tidak ada ortostatikhipertensi ·         Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b.       mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: ·   berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan ·   menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi ·   memproses informasi ·   membuat keputusan dengan benar c.        menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter	NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) §  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul §  Monitor adanya paretese §  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi §  Gunakan sarun tangan untuk proteksi §  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung §  Monitor kemampuan BAB §  Kolaborasi pemberian analgetik §  Monitor adanya tromboplebitis §  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
4	Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : -           Gangguan penglihatan -           Penurunan CO2 -           Takikardi -           Hiperkapnia -           Keletihan -           somnolen -           Iritabilitas -           Hypoxia -           kebingungan -           Dyspnoe -           nasal faring -           AGD Normal -           sianosis -           warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) -           Hipoksemia -           hiperkarbia -           sakit kepala ketika bangun -           frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : -       ketidakseimbangan perfusi ventilasi -      perubahan membran kapiler-alveolar	NOC : v  Respiratory Status : Gas exchange v  Respiratory Status : ventilation v  Vital Sign Status Kriteria Hasil : v  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v  Tanda tanda vital dalam rentang normal	NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berika bronkodilator bial perlu ·         Barikan pelembab udara ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring ·         Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi ·         Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal ·         Monitor suara nafas, seperti dengkur ·         Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot ·         Catat lokasi trakea ·         Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) ·         Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan ·         Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama ·         Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen §  Monitro IV line §  Pertahankanjalan nafas paten §  Monitor AGD, tingkat elektrolit §  Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP) §  Monitor adanya tanda tanda gagal nafas §  Monitor pola respirasi §  Lakukan terapi oksigen §  Monitor status neurologi §  Tingkatkan oral hygiene
5	Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : -     Berat badan meningkat pada waktu yang singkat -     Asupan berlebihan dibanding output -     Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP -     Distensi vena jugularis -     Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion -     Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis -     Suara jantung SIII -     Reflek hepatojugular positif -     Oliguria, azotemia -     Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : -     Mekanisme pengaturan melemah -     Asupan cairan berlebihan -     Asupan natrium berlebihan	NOC : v  Electrolit and acid base balance v  Fluid balance Kriteria Hasil: ·         Terbebas dari edema, efusi, anaskara ·         Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu ·         Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) ·         Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal ·         Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan ·         Menjelaskanindikator kelebihan cairan	Fluid management §  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat §  Pasang urin kateter jika diperlukan §  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) §  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP §  Monitor vital sign §  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) §  Kaji lokasi dan luas edema §  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian §  Monitor status nutrisi §  Berikan diuretik sesuai interuksi §  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l §  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring §  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi §  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) §  Monitor serum dan elektrolit urine §  Monitor serum dan osmilalitas urine §  Monitor BP, HR, dan RR §  Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung §  Monitor parameter hemodinamik infasif §  Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB §  Monitor tanda dan gejala dari odema
6	Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan -        Gelisah -        Insomnia -        Resah -        Ketakutan -        Sedih -        Fokus pada diri -        Kekhawatiran -        Cemas	NOC : v  Anxiety control v  Coping v  Impulse control Kriteria Hasil : ·         Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas ·         Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas ·         Vital sign dalam batas normal ·         Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan	NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) §  Gunakan pendekatan yang menenangkan §  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien §  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur §  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres §  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut §  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis §  Dorong keluarga untuk menemani anak §  Lakukan back / neck rub §  Dengarkan dengan penuh perhatian §  Identifikasi tingkat kecemasan §  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan §  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi §  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi §  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
7	Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.	NOC : v  Kowlwdge : disease process v  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : ·         Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan ·         Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar ·         Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.	NIC : Teaching : disease Process §  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik §  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. §  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat §  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat §  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat §  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat §  Hindari harapan yang kosong §  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat §  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit §  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan §  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan §  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat §  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat §  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember 2006. Semarang: UNDIP

Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika