PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Yang
mengkaji :
Kelompok 8
|
Unit : IGD
Tgl datang di
IGD : 3 Desember 2014
|
Tgl
pengkajian : 3 Desember
2014
Jam
masuk : 08.00 WIB
Jam Keluar : -
Auto
anamnesa : Pasien mengeluh sesak nafas.
Allo
anamnesa : Pasien
napas cepat dan
dangkal, ekstremitas sianosis, akral dingin dan berkeringat, bibir kering,
turgor kulit menurun.
No
rekam medis : 0013131313
|
I. IDENTITAS
1. Klien
No
RM : 0013131313
Nama : Ny. A
Umur : 24 tahun
Tempat/tgl
lahir : Purworejo, 19 Mei 1990
Status
perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Warga
Negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat
rumah : Grantung RT 01 RW 01,
Purworejo
2.
Pengantar
Nama : Tn. A
Alamat : Grantung RT 01 RW 01,
Purworejo
Hubungan
dengan klien : Suami
3. Triage
gawat darurat
4. Riwayat
a. Riwayat
datang
Klien datang dari
rumah ke IGD karena mengalami perdarahan hebat setelah anak lahir sekitar 2 jam yang lalu. Saat diperiksa uterus tidak berkontraksi
dan lembek, perdarahan disertai bekuan darah pada serviks. Napas cepat dan dangkal, RR: 35 x/mnt,
ekstremitas sianosis, akral dingin dan berkeringat, Nadi 150x/mnt teraba lemah.
TD: 70/30 MmHg. Bibir kering, turgor kulit menurun. Kehilangan darah sekitar
25%, diduga ada plasenta yang tertinggal.
b. Keluhan
masuk
Pasien
mengeluh sesak napas.
c. Riwayat
penyakit Dahulu
Klien tidak pernah
operasi, belum pernah di rawat dirumah sakit. Klien tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti
hipertensi dan DM. Klien tidak mempunyai
penyakit menular seperti TBC.
d. Riwayat
penyakit keluarga
Keluarga klien tidak
memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, DM,dan keturunan lainnya. Orang tua
klien masih hidup.
d. Riwayat
alergi
Klien tidak mempunyai
riwayat alergi.
II. PENGKAJIAN
1. Pengkajian
Primer
a.
Airway (jalan nafas)
Tidak terdapat obstruksi, lidah tidak jatuh, tidak terdapat
sputum dan cairan.
b.
Breathing (pernafasan)
Inspeksi
:
Frekuensi
nafas 35x/m, sesak napas, nafas cuping hidung, napas tidak teratur.
Auskultasi
: Suara
nafas snoring
Perkusi
: Suara
paru sonor
c. Circulation
(sirkulasi)
Suhu : 37,5C˚
Td : 70/ 30 mmHg
Nadi : 150 x/menit
kuat
CRT : > 3
Turgor
kulit : tidak terdapat
eritema pada kulit, mual muntah ( - ), terdapat perdarahan, cairan ( - 1200
) cairan yang di berikan 800 cc dan cairan keluar 2000cc
d. Disability
Pupil
:
Isokor
Reflek
cahaya bagus, sesak nafas dirasakan
seperti tertusuk benda tajam yaitu :
P : sesak
nafas dirasakan saat beraktifitas maupun tidak beraktivitas.
Q
: sesak nafas
seperti tertusuk benda tajam
R : sesak nafas dirasakan
pada bagian dada anterior
S
: skala sesak nafas yang dirasakan 4 dari 0-5 (0= tidak
ada, 5= nyeri paling hebat)
T
: sesak
nafas terasa saat dan setalah perdarahan
Kuantitaf
: Compos mentis (CM) GCS :
M 6, V5, E4. Jumlah: 15
e. Eksposure
Pemeriksaan secara head
to toe terdapat pada bagian uterus
tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan disertai bekuan darah pada serviks.
f. Folley
eatheter
Terpasang
kateter ukuran 18
Jumlah
urin yang keluar 250
cc/24 jam, warna kuning
g. Gastric
tube
Tidak
terpasang NGT
2. Pengkajian
Sekunder (pemeriksaan fisik)
a. Keadaan
Umum
Keadaan
umum klien tampak lemah.
Kesadaran :
Compos mentis (CM)
GCS : M 6, V5, E4. Jumlah: 15
b. Pemeriksaan
Tanda tanda Vital
TD : 70/30 mmHg
Nadi
: 150x/menit
Suhu
: 37,5°C
RR : 35x/menit
c. Pemeriksaan
Wajah
1. Mata
Mata simetris dan
lengkap, terdapat kelopak mata, tidak ptosis, tidak ada peradangan, tidak terdapat eritema di alis mata,
tidak terdapat benjolan, reaksi pupil terhadap cahaya miosis.
2. Hidung
Tidak ada benjolan, meatus
tidak ada perdarahan, terdapat
kotoran berupa jelaga, tidak
terdapat eritema, tidak ada polip.
3. Mulut
Bibir kering, tidak terdapat eritema,
tidak terdapat pembengkakan mukosa, warna
lidah putih, tidak ada perdarahan.
4. Telinga
Ukuran
normal, tidak terdapat eritema, tidak terdapat
nyeri tekan, tidak terdapat
peradangan, tidak ada penumpukan serumen.
d. Pemeriksaan
Kepala dan Leher
1. Kepala
Inspeksi : bentuk
kepala brakhiocephalus/ bulat, simetris, tidak terdapat luka, tidak terdapat
darah.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
2. Leher
Inspeksi
: Bentuk leher simetris, tidak terdapat peradangan,
tidak terdapat nyeri, tidak terdapat eritema.
e. Pemeriksaan
Thoraks/ dada
1. Pemeriksaan
Paru
a. Inspeksi
: Bentuk thoraks normal, susunan
tulang belakang normal, bentuk dada simetris, keadaan kulit hangat ( 37,50 ),
terdapat pernafasan cuping hidung, pola nafas tachypnea, terdapat sianosis,
tidak terdapat batuk.
b. Palpasi : tidak terkaji.
c. Perkusi :
Area
paru sonor
d. Auskultasi : Suara
tambahan terdengar krakles
2. Pemeriksaan
Jantung
a. Inspeksi
: Ictus
cordis (-)
b. Palpasi
: tidak
terkaji
c. Perkusi
:
tidak terkaji
d. Auskultasi
:
BJ
I terdengar (tunggal), (keras), (regular)
BJ
II terdengar (tunggal), (keras), (regular)
Bunyi
jantung tambahan : BJ III (-), Gallop rhythm (-), murmur (+)
f.
Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
: Bentuk
abdomen cembung, simetris, tidak teradapat bayangan pembuluh darah vena.
2. Auskultasi
:
frekuensi peristaltic usus 3 kali/menit
3. Palpasi : palpasi hepar : tidak terdapat nyeri tekan, tidak
mengalami pembesaran, perabaan lunak, permukaan halus, tepi hepar tajam
Palpasi
apendiks : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat nyeri lepas, tidak
terdapat nyeri menjalar kontralateral
Palpasi
ginjal : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran
4. Perkusi : tympani
g.
Pemeriksaan Genetalia
dan Rektal
Genetalia wanita
Inspeksi : kebersihan rambut pubis kotor, tidak ada
lesi, terdapat eritema, tidak mengalami keputihan, tidak ada peradangan, tidak
ada lubang uretra : stenosis/sumbatan
h.
Pemeriksaan Punggung
dan Tulang Belakang
Tidak
ada lesi pada kulit punggung, tidak terdapat kelainan tulang belakang, tidak
terdapat deformitas dan fraktur pada tulang belakang, tidak ada nyeri tekan.
i.
Pemeriksaan
Ekstremitas/ Muskuloskeletal
Inspeksi
: Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, tidak
terdapat eritema pada lengan, ekstremitas sianosis.
j.
Pemeriksaan Fungsi
Pendengaran/ hidung/ tenggorokan
1. Uji
ketajaman pendengaran : tidak
terkaji
2. Uji
ketajaman penciuman : tidak
terkaji
3. Pemeriksaan
tenggorokan : tidak terkaji
k. Pemeriksaan
Fungsi Penglihatan
Tidak
terkaji
l.
Pemeriksaan Fungsi
Neurologis
1. Menilai
tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
Menilai respon membuka
mata 4
Menilai respon verbal 5
Menilai respon motorik
6
Setelah dilakukan
scoring dapat diambil kesimpulan compos mentis.
2. Memeriksa
tanda-tanda rangsangan otak
Terdapat peningkatan suhu tubuh ( 37,50 ) ,
tidak terdapat nyeri kepala,
tidak terdapat kejang, tidak
terdapat penurunan tingkat kesadaran.
3. Memeriksa
nervus cranialis
Tidak
terkaji
4. Memeriksa
fungsi motorik
Tidak terkaji
5. Memeriksa
fungsi sensorik
Tidak terkaji
6. Memeriksa
reflex kedalaman tendon
Tidak terkaji
m. Pemeriksaan
Kulit/ Integumen
1. Integumen/
kulit
Inspeksi : Tidak
ada lesi, tidak ada jaringan parut, kulit sawo matang, tidak ada luka bakar, sianosis
Palpasi
: tekstur
tidak halus, turgor/kelenturan kulit jelek, struktur tegang, lemak subkutan
tebal, tidak ada nyeri tekan,
Kelainan kulit : tidak hiperpigmentasi, tidak
vitiligo/hipopigmentasi, tidak terdapat tattoo, tidak haemangioma, tidak ada
angioma, tidak ada spider naevi, tidak ada striae
2. Pemeriksaan
rambut
Inspeksi dan Palpasi : penyebaran merata, tidak berbau, tidak rontok, warna
hitam, tidak alopesia, tidak hirsutisme
3. Pemeriksaan
kuku
Inspeksi dan Palpasi : warna merah
muda, bentuk lonjong, kuku bersih
Going
to : Rawat Inap
Purworejo, 3
Desember 2014
(Ngadimo)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar