Laporan Pendahuluan Perdarahan Persalinan

LAPORAN PENDAHULUAN PERDARAHAN PERSALINAN

A.                Pengertian

Perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan melebihi 500 ml pasca persalinan setelah bayi lahir. (Ambar Dwi, 2010)

Perdarahan post partum adalah pendarahan yang terjadi sampai 24 jam setelah kelahiran dan biasanya melibatkan kehilangan banyak darah melalui saluran genital. (Vicky Chapman, 2006)

Hemorargi Post Partum (HPP) adalah kehilangan darah sebanyak 500cc atau lebih dari traktus genetalia setelah melahirkan (Suherni, 2009: 128)

HPP adalah hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah kala III persalinan selesai. (F. Gary Cunningham, 2006: 704)

HPP adalah perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir). (Prawirohardjo, Sarwono, 2005: 188)

HPP adalah perdarahan pervagina lebih dari 500 ml setelah melahirkan (EGC, 2006: 107)

 HPP adalah perdarahan yang melebihi 500 ml (Prawirohardjo, Sarwono, 2007: 173)

B. Anatomi Fisiologi

a.     Uterus

1)      Ukuran

Untuk akomodasi pertumbuhan janin, rahim membesar akibat hipertropi dan hiperlasi otot rahim, serabut-serabut kolagennya menjadi higroskopik, endometrium menjadi desidua. Ukuran pada kehamilan cukup bulan adalah 30 x 25 x 20 cm dengan kapasitas 4.000 cc.

2)      Berat

Berat rahim naik secara luar biasa dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan (40 minggu).

3)      Bentuk dan konsistensi

Pada bulan-bulan pertama kehamilan, bentuk rahim seperti buah alpukat. Pada kehamilan 4 bulan berbentuk bulat, sedangkan pada akhir kehamilan berbentuk bujur telur.

Pada minggu pertama isthmus uteri mengalami hipertropi dan bertambah panjang sehingga bila diraba terasa lebuh panjang dan terasa lebih lunak (soft) keadaan ini disebut tanda hegar. Pada kehamilan 5 bulan rahim tarasa seperti berisi cairan ketuban dan dinding rahim terasa tipis. Hal ini kerena bagian-bagian janin sudah dapat dipalpasi dari luar.

4)      Posisi Rahim

Pada permulaan kehamilan, uterus dalam letak antefleksi atau retrofleksi. Pada usia kehamilan 16 minggu rahim tetap berada didalam rongga pelvis. Setelah 16 minggu baru memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati. Rahim yang hamil biasanya mobilitasnya lebih mengisi rongga abdomen kanan atau kiri.

5)      Gambaran Besarnya Rahim Dan Tuanya Kehamilan

a) Pada usia kehamilan 16 minggu, cavum uteri seluruhnya diisi oleh amnion. Dimana desidua kapsuralis dan desudua vera (parietalis) telah menjadi satu. Tinggi fundus uteri terletak antara pertengahan simpisis dan pusat. Plasenta telah terbentuk seluruhnya.

b) Pada usia kehamilan 20 minggu TFU terletak 2-3 jari dibawah pusat

c) Pada usia kehamilan 24 minggu TFU terletak tepat setinggi pusat

d) Pada usia kehamilan 28 minggu TFU terletak 2-3 jari diatas pusat.

e) Pada usia kehamilan 2 minggu TFU terltak pertengahan antara pusat dan prosesus xipoideus

f) Pada usia kehamilan 36 minggu TFU terletak 1 jari dibawah prosessus xipoideus. Kepala belum masuk PAP (pintu atas panggul)

g) Pada usia kehamilan 40 minggu TFU turun kembali seperi semula lonjong sepeti telur yaitu 3 jari dibawah prosesus xipoideus.

b.      Perubahan Pada Serviks

Serviks bertambah vaskularisasinya da menjadi lunak (soft) yang disebut ddengan tanda goodlle. Kelenjer endoservikal membesar dan mengeluarkan banyak cairan mucus. Oleh karena pertambahan dan pelebaran pembuluh darah warnanya menjadi merah ke biru-biruan (livide) yang disebut tanda chadwick. Pada akhir kehamilan serviks menjadi lunak sekali dan potio menjadi pendek dan dapat dimasuki dengan mudah oleh 1 jari. Hal ini disebut dengan serviks yang matan g dan merupakan syarat untuk persalinan anjuran.

c.    Vagina Dan Vulva

Vagina dan vulva mengalami perubahan karena pengaruh estrogen. Akibat dari hipervaskularisasi, vagina dan vulva terlihat lebih merah atau kebiruan. Pada vagina atau portio serviks disebut tanda chadwick, kekenyalan (elastisitas) vagina bertambah dalam kehamilan. Reaksi asam Ph 3,5 -6,0. Reaksi asam ini disebabkan terbentuknya acidum lakticum sebagai hasil penghancuran glikogen yang berada dalam sel-sel epitel vagina. Reaksi asam ini mempunyai sifat bakterisida.

d.   Ovarium dan Tuba Falopii

Pada permulaan kehamilan terdapat korpus leteum grafiditas sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. korpus luteum grafiditas berdiameter kira-kira 3cm dan korpus luteum akan mengecil dengan terbentuknya plasenta korpus luteum akan mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron  korpus luteum mensintesis hormon relaksin yang  berfungsi untuk menenangkan otot uterus sehingga janin dapat tumbuh dengan baik sampai aterm. Kejadian ini tidak dapat lepas dari kemaluan vili korealis yang mengeluarkan hormon korionik gonadotropin yang mirip dengan hormon lutetropik hipofisis anterior. (Abdul Bari, dkk, 2009)

C. Etiologi

1.         Atonia Uteri

2.         Retensi Plasenta

3.         Sisa Plasenta dan selaput ketuban

a.       Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)

b.      Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)

4.         Trauma jalan lahir

a.         Episiotomi yang lebar

b.         Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim

c.         Rupture uteri

5.         Penyakit darah

Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia/hipofibrinogenemia

Tanda yang sering dijumpai :

a.         Perdarahan yang banyak.

b.        Solusio plasenta.

c.         Kematian janin yang lama dalam kandungan.

d.        Pre eklampsia dan eklampsia.

e.         Infeksi, hepatitis dan syok septik.

6.         Hematoma

7.         Inversi Uterus

8.         Subinvolusi Uterus

Hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan, yaitu:

Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:

1.         Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.

2.         Grande multipara (lebih dari empat anak).

3.         Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).

4.         Bekas operasi Caesar.

5.         Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.

6.         Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:

a.         Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep.

b.        Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar.

c.         Uterus yang kelelahan, persalinan lama.

d.        Uterus yang lembek akibat narkosa.

e.         Inversi uteri primer dan sekunder.

D. Tanda dan Gejala

a.      Atonia Uteri:

Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer). Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)

b.     Robekan jalan lahir

Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik. Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.

c.      Retensio plasenta

Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan

d.     Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)

Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap dan perdarahan segera. Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.

e.      Inversio uterus

Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat. Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat

E. Patofisiologi

Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.

Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.

Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atonia uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga  pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempura sehingga terjadi per darahan terus menerus. Trauma jalan terakhir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyabab dari perdarahan dari postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik.

Lepasnya plasenta tidak terjadi bersamaan sehingga sebagian masih melekat pada tempat implementasinya yang akan menyebabkan terganggunya retraksi dan kontraksi otot uterus, sehingga sebagian pembuluh darah terbuka serta menimbulkan perdarahan. Perdarahan placenta rest dapat diterangkan dalam mekanisme yang sama dimana akan terjadi gangguan pembentukan thrombus di ujung pembuluh darah, sehingga menghambat terjadinya perdarahan. Pemebentukan epitel akan terganggu sehingga akan menimbulkan perdarahan berkepanjangan. (I.B.G Manuaba, 2007)

 

Penatalaksanaan Perdarahan Persalinan

Dengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak berkontraksi dengan kuat, uterus harus diurut :

1.    Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil menyokong segmen uterus bagian bawah untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan penggumpalan. Waspada terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang kuat dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atonia uteri yang dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut. Perdarahan yang signifikan dapat terjadi karena penyebab lain selain atoni uteri.

2.    Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada fundus uteri. Bila perdarahan berlanjut pengeluaran plasenta secara manual harus dilakukan.

3.    Pantau tipe dan jumlah perdarahan serta konsistensi uterus yang menyertai selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada terhadap darah yang berwarna merah dan uterus yang relaksasi yang berindikasi atoni uteri atau fragmen plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna merah terang dan kontra indikasi uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi.

4.    Berikan kompres es selama jam pertama setelah kelahiran pada ibu yang beresiko mengalami hematoma vagina. Jika hematoma terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam.

5.    Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua dengan ukuran jarum 18, untuk pemberian produk darah, jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan dan pemeriksaan silang, jika pemeriksaan ini belum dilakukan diruang persalinan.

6.    Pemberian 20 unit oksitodin dalam 1000 ml larutan RL atau saline normal, terbukti efektif bila diberikan infus intra vena + 10 ml/mnt bersama dengan mengurut uterus secara efektif

7.    Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine 0,2 mg yang diberikan secara IV, dapat merangsang uterus untuk berkontraksi dan berelaksasi dengan baik, untuk mengatasi perdarahan dari tempat implantasi plasenta.

8.    Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya masukan kateter foley untuk memastikan keakuratan perhitungan haluaran.

9.    Berikan oksigen malalui masker atau nasal kanula. Dengan laju 7-10 L/menit bila terdapat tanda kegawatan pernafasan.

Terapi Perdarahan Postpartum karena Atonia

Bila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut:

1.    Pasang infuse

2.    Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1 cc

3.    Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus

4.    Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan plasenta manual (di rumah sakit)

5.    Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal (bila masih berdarah)

6.    Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta.

Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan dengan :

1)      Pemberian uterotonika intravena

2)      Kosongkan kandung kemih

3)      Menekan uterus-perasat Crede

4)      Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta.

Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan Lahir

Perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red). Bila sudah dapat dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat.

Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon pada liang senggama/vagina dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika intravena.

F. Pengkajian Fokus

Pengkajian primer

Airway : tidak ada obstruksi

Breathing : tekanan darah tidak normal/ turun, pernafasan meningkat, nafas cepat, nafas dalam dan dangkal

Circulation : tekanan darah tidak normal/ turun, nadi meningkat, suhu hangat, kesadaran normal, sianosis, kapilary refill memanjang, kulit hangat, perdarahan

Dissability : badan lemah

Exposure : keluar keringat dingin

Pengkajian sekunder

a.    Aktivitas istirahat : Insomia mungkin teramat.

b.    Sirkulasi : kehilangan darah selama proses post portum

c.    Integritas ego : Peka rangsang, takut atau menangis sering terlihat kira-kira 3 hari setelah melahirkan “post portum blues”

d.   Eliminasi : BAK tidak teratur sampai hari ke 2 dan ke 5

e.    Makan dan cairan : Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira sampai hari ke 5

f.     Persepsi sensori: Tidak ada gerakan dan sensori

g.    Nyeri dan ketidaknyamanan : Nyeri tekan payudara dan pembesaran dapat terjadi diantara hari ke 3 sampai hari ke 5 post partum

h.    Seksualitas:

1)   Uterus diatas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran menurun satu jari setiap harinya

2)   Lochea rubra berlanjut sampai hari ke 2

3)   Payudara produksi kolostrum 24 jam pertama

G. Diagnosa Keperawatan

1)      Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan energi dan kelelahan

2)      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif

3)      Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovelemia

H. Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan energi dan kelelahan

Kriteria Hasil NOC :

Menunjukkan Status Pernafasan : Ventilasi tidak Terganggu, yang dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) :

-          Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas

-          Ekspansi dada simetris

Pasien akan :

-          Mempunyai kecepatan dan irama pernafasan dalam batas normal

-          Menunjukkan pernafasan optimal

Intervensi NIC :

O : Pantau adanya pucat dan sianosis

Pantau percepatan, irama, kedalaman, dan upaya pernafasan

N : Minta pasien untuk mengubah posisi semi fowler, batuk dan nafas dalam setiap 1 menit

E : Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola pernafasan

C : Berikan obat sesuai program

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif

Kriteria Hasil NOC :

Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa akan dicapai, dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) :

-          Frekuensi nadi dan irama jantung apical

-          Frekuensi dan irama nafas

-          Kewaspadaan mental dan orientasi kognitif

Pasien akan :

-          Tidak mengalami haus yang tidak normal

-          Menampilkan hidrasi yang baik

Intervensi NIC :

O : Pantau perdarahan (misalnya, periksa semua secret dari adanya darah nyata atau darah samar)

N : Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam 1 jam, hitung asupan yang diinginkan sepanjang shift pagi

E : Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus

C : Laporkan dan catat haluaran lebih dari 2000cc

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia

Kriteria Hasil NOC :

Menunjukkan Status Sirkulasi, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan dan tidak ada gangguan):

-          Angina dan suara nafas tambahan, distensi vena leher, edema (paru), atau bruit (pembuluh darah besar)

-          Keletihan ekstrem dan edema perifer dan asites

Intervensi NIC :

O : Pantau frekuensi jantung dan irama jantung

N : Tingkatkan istirahat (misalnya, batasi pengunjung dan kendalikan stimulus lingkungan)

E : Ajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manufer valsava (misalnya, jangan mengedan saat defekasi)

C : Berikan obat berdasarkan program/ protocol (misalnya obat-obatan analgesic, antikoagulan, nitrogliserin, vasodilator diuretic dan inotropik positif dan obat kontraktilitas)

I.Daftar Pustaka

Chapman, Vicky. 2006. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Kelahiran. Jakarta:

EGC.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Profil Kesehatan Republik

Indonesia. Jakarta.

Erawati, Ambar Dwi. 2010. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Persalinan Normal.

Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M dan Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosis

Keperawatan. Jakarta: EGC